房颤患者脑卒中的合理预防 | 临床基本功

心房颤动最大危害主要是缺血性脑卒中，导致栓塞事件发生率在3%～8%，其中脑栓塞最为常见，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。有研究报道，我国非瓣膜性心房颤动患者脑卒中危险因素的病例对照研究结果显示，心房颤动患者脑卒中发生率为24.8%。

2016年欧洲心房颤动管理指南指出，恢复和维持窦性心律是心房颤动管理的一个重要组成部分，旨在改善患者心房颤动的相关症状。正在进行的一些研究将证实，节律控制是否可以获得改善症状之外的益处。心房颤动的节律控制措施包括电复律、药物复律、经导管消融和外科手术消融。

电复律是控制节律非常有用的方法，特别是对处于危急状态的患者和有症状的慢性心房颤动患者。心房颤动持续48h患者应在复律前口服抗凝药物至少3周，复律后服用4周，如果需要尽早复律，经食管超声心电图可以排除心房血栓。

药物复律主要是Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮具有广谱抗心律失常作用，但该药有甲状腺、眼或肺毒性、尖端扭转型室性心动过速等副作用，长期应用并发症发生较高。新型抗心律失常药物盐酸决奈达隆是多离子通道、非碘化的呋喃衍生物，较胺碘酮副作用少。

抗心律失常药物无效时，经导管消融、外科手术消融或联合疗法通常是有效的，并可以成为某些患者的首选治疗。

急性和长期心室率控制可通过洋地黄、β受体阻滞剂及非二氢吡啶钙拮抗剂地尔硫、维拉帕米或者联合治疗实现。心房颤动患者最佳心率控制目标尚不清楚，既往欧美指南建议将静息心室率控制在60～80/min，中等程度运动时心室率控制在90～115/min。2016年欧洲心房颤动管理指南建议，除非因心房颤动症状需要更严格的心室率控制，初始治疗宽松的心率控制（静息心率<110/min）是可以接受的。

尽管在合并左心室射血分数降低的心房颤动患者中，β受体阻滞剂并不能改善预后，但是它依然是控制心室率的首选药物。左心室射血分数＞40%的心房颤动患者可选用维拉帕米或地尔硫控制心室率，并且可以减轻症状。有限的证据表明，强心苷类药物，如地高辛可以控制心室率，并且对病死率没有明显影响。

当使用药物无效时，房室结/希氏束消融可以有效控制心室率，但需要置入永久性心脏起搏器。在危重症患者和左心室收缩功能严重受损的患者中，可以选择静脉注射胺碘酮，病情不稳定患者需要紧急电复律。

口服抗凝药物可以预防心房颤动患者大多数缺血性脑卒中的发生，并延长患者寿命。我们推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统来预测心房颤动患者的脑卒中风险。

总体而言，无临床脑卒中危险因素的患者无需使用口服抗凝药物，而CHA2DS2-VASc风险评分≥2分的男性患者及≥3分的女性患者口服抗凝药物存在明显的获益。很多存在1个危险因素（如CHA2DS2-VASc为1分的男性和2分的女性）的患者经权衡后，综合考虑绝对脑卒中风险、出血风险及患者依从性后也将从口服抗凝药物治疗中获益。

2013年中国心房颤动登记研究结果显示，我国抗凝治疗患者比例仅22%，主要是医师对抗凝认识不足，担心出血风险，尤其是老年人抗凝治疗存在很大的问题。与欧美国家相比，中国心房颤动患者抗凝治疗存在的另一个问题是，使用抗血小板治疗的患者比例不断增加。

抗凝药物包括传统的维生素K拮抗剂（华法林）和新型抗凝药物，华法林广泛应用于临床，但这类药物个体差异明显、靶范围窄、需要频繁检测，且受食物、药物的影响明显，少数患者用药依从性差，很难长期维持使用，因此效果受到一定的限制。

新型抗凝药物目前有4种，包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。对于人工机械瓣膜置换的患者，新型抗凝药物使用依据上仍然缺乏，有待进一步探索。

心房颤动的防治，节律和心室率控制尚无实质性进展，而预防栓塞事件抗凝治疗方面进展较多。华法林价廉，应用范围广，药物过量可予以维生素K对抗。不利的是必须监测国际标准化比值，且受食物、药物影响大，而基层医院监测国际标准化比值不方便，如果能普及即时检测，华法林使用率将大大提高。

新型抗凝药物在有效性及安全性方面不劣于甚至优于华法林，同时因其无需频繁监测，受食物等影响较小，发生颅内出血比例低于华法林。但不利的是不能用于人工机械瓣膜置换术后患者，药物过量无拮抗剂，未进入医保报销范围。

总体来看华法林和新型抗凝药物各有优势，目前中国国情是华法林为主，新型抗凝药物作为补充的抗凝方案。无论选择哪种抗凝药物，提高医师对心房颤动抗凝意识及患者依从性，才能降低脑卒中和心脑血管事件发生。

对于血栓栓塞风险高危但存在口服抗凝禁忌、抗凝治疗出血风险高或拒绝长期口服抗凝药物治疗的非瓣膜性心房颤动患者，可考虑左心耳封堵预防脑卒中。但临床试验中同左心耳封堵做对比研究的抗凝药物主要是华法林，且临床证据多来自单中心、非随机对照研究、样本量小，随访时间短。因此需更多更高质量临床研究来进一步证实左心耳封堵预防心房颤动脑卒中的有效性和安全性。

来源：邹文孝, 邹文淑, 王译,等. 心房颤动患者的脑卒中预防性治疗[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2017, 19(9): 1007-1008. 

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