仁济专访 | 成都市第二人民医院胡咏梅主任

人物简介

主任医师，成都市第二人民医院心内科副主任，四川省中西医结合心血管专委会委员, 四川省心脏起搏与心电生理专委会委员，中国高血压联盟青年理事，中国高血压CHIFF论坛成员。擅长心脏起搏、心电生理及心律失常射频消融术等心脏介入诊疗技术。

主持人：临床上如何划分难治性高血压？

胡主任：难治性高血压在高血压领域肯定是存在的，但比例不大。关于难治性高血压的定义，国内外没有达到真正的统一，目前所公认的概念是在生活方式改善的前提下，应用了包含利尿剂在内的3种或3种以上降压药物经过优化调节，如剂量的调节和组合不同种类药物的基础上，治疗时间≥1个月，血压仍不能控制的情况下，才考虑诊断为难治性高血压。

主持人：交感神经激活和RAAS系统激活在难治性高血压的地位是什么？

胡主任：RAAS系统激活和交感神经激活称为神经内分泌过度激活，是导致血压升高的机理和组成因素，不仅仅是难治性高血压的发病机制。目前还不能确切回答高血压究竟是什么疾病，而把高血压定义为心血管综合征，其发病机制包括三个，第一个是容量系统过度负荷，第二是神经系统高度激活，包括RAAS系统和交感神经系统激活，第三个就是外周血管阻力增多。

就难治性高血压患者而言，RAAS系统和交感神经激活都是引发血压升高的原因，在不同个体上，这两种因素所占的归因是不一样的，两者所占的比例是个体化的。所以我个人认为，作为心血管医生要考虑的应该是患者生活方式有没有改善、依从性好不好、能不能排除继发性高血压、药物治疗是不是最优，包括剂量、药物组合和利尿剂的选择是不是合适。干预RAAS系统激活的药物有ACEI和ARB类药物，干预交感神经激活的药物是β受体阻断剂，这些都是参与高血压治疗的药物。

主持人：临床遇到难治性高血压有没有最优化的药物组合方案？

胡主任：高血压。难治性高血压之所以单独定义出来，是为了更加重视对这一部分患者。因为如果血压不控制，远期的心脑血管事件肯定是增加的。难治性高血压推荐的基础药物组合是A+C+D的组合，即RAAS系统拮抗剂+钙拮抗剂+利尿剂的组合，在这基础上也可以使用第四种、第五种降压药物。但一些少见的CCB+利尿剂+β受体阻断剂的组合也是合理的。因为对于难治性高血压，不再仅限于常规的六边形或五边形体统，思维应该放宽，应该多用一种病人没有尝试过的有可能达到降压目的的药物。

主持人：SYMPLICITY HTN-3试验中，假手术组患者得到更严密的管理，而其血压下降幅度也超过预期，这是否提示患者依从性在难治性高血压治疗过程中也是临床医生值得关注的问题，您是怎么看待这一问题的？

胡主任：SYMPLICITY HTN-3取得了与HTN-2和HTN-1截然不同的结果，HTN-1和HTN-2是阳性结果，诊室血压的下降都达到了很好地控制，RDN曾是治疗难治性高血压的曙光。HTN-3试验结果出来后，看到假手术组和RDN组的动态血压下降近期结果或远期结果没有显著差异。这引起了学术界的反思，该不该做RDN手术，往哪做，我们还能调整什么，HTN-3试验问题出现在哪里，方案合理吗，还是技术需要改进，是靶点的问题，干预的有效指标的监测，入选标准是否合适。

我想对于一个新新技术，不过分排斥，带着谨慎地态度，去探索这个问题。我相信RDN技术是安全的，而且已经有理论基础，有一部分试验是阳性结果。如果再谨慎地在有经验的中心选择合适的病人去探索有效的靶点，有效的指标，RDN技术会发展为治疗难治性高血压的新希望。

主持人：今后临床上面对难治性高血压，临床诊断思路和治疗策略都有哪些？

胡主任：难治性高血压虽然有很明确的定义，但是定义不完善。比如“生活方式的改善”，有些病人生活方式没有得到改善，那叫不叫难治性高血压呢；包括利尿剂在内的三种药物，具体到哪一类药物也没有明确规定，一个月以上的治疗血压没有达标，我们知道目标值要放宽，目标值会不会有进一步的变化呢。正是定义有很多模糊的概念，所以国内外对此争论不休。作为临床医生，要重视血压不达标的患者，因为降压达标是减少长期心脑血管疾病发生的一个指标。作为心血管医生要考虑的应该是患者生活方式有没有改善、依从性好不好、能不能排除继发性高血压、药物治疗是不是最优，包括剂量、药物组合和利尿剂的选择是不是合适。