仁济专访 | 重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授

人物简介

心血管内科主任医师，二级教授，博士生导师，重庆医科大学附属第二医院心血管内科主任，心脏中心副主任，心导管室主任，重庆市心血管病学学术技术带头人。中华心脏起搏与心电生理学会学组委员，中国医师学会心律学分会委员, 中华医学会心血管分会心律失常学组委员, 中国心电技术学会委员, 中华医学会心血管专委会重庆分会副主任委员，中华医学会心脏起搏与心电生理分会重庆专委会主任委员, 重庆市生物医学工程学会常务理事，卫生部心血管疾病介入诊疗（心律失常, 冠心病）培训基地导师，欧洲心律学会委员, 美国心脏协会AHA会员。

主持人：正如孙宁玲教授所说，采用射频消融肾交感神经治疗难治性高血压已是大势所趋，RDN并不是适用于所用患者，RDN适用于哪些患者？

殷教授：总体来讲，RDN技术很多心血管疾病都可以使用。难治性高血压，心衰、部分心律失常、呼吸睡眠暂停综合征和早期糖尿病，这些领域都可以用RDN技术来治疗，但是由于RDN技术遇到一个瓶颈，simplicity HTN-3阴性结果的公布后，发现有不实的情况出现。

但其实从基础研究到临床研究，问题是没有真正消融到肾交感神经，没有达到充分去神经何谈降压、何谈阻断交感神经、阻断RASS。现在需要探索的主要是RDN技术如何真正的破坏神经，从人体组织学上发现肾神经的标测是非常重要的。只有真正找到肾神经进行消融才能达到去除的目的。初步的临床结果已经证实肾神经真正破坏、肾神经没有破坏和肾神经部分破坏其血压下降幅度大不相同。

主持人：该技术随着simplicity HTN-3的研究结果公布给予广大研究学者重磅一击，对于该技术是否就因此放弃，广大学者并不如此认为，那么该技术在难治性高血压治疗上都有哪些新的进展呢或者改良呢？

殷教授：simplicity HTN-3研究尽管是随即、双盲的对照试验，但是存在的问题，个人认为第一个是入选的患者不够严格，可能很大一部分不是真正顽固性高血压的病人，药物治疗的时间也不够，导致入选做了RDN后，药物治疗组和导管消融组血压都下降，所以两者将血压下降幅度没有统计学差异。第二是80%RDN术者只有1~5例的消融经验，经验不足是HTN-3存在的另一个问题。而有998例更大样本量的全球simplicity注册研究，显示消融术者经验丰不丰富与血压下降幅度有差异。重庆医科大学附属第二医院刚开始学习RDN技术操作的医生和经验丰富的医生相比，消融的结果就不理想。所以消融技术还需要规范化操作，但怎么规范化操作还要取决于研究结果，即怎样才能真正消融到从而破坏神经，使得血压达到很好的降幅。我们自己做的研究血压最高可下降到60mmHg,平均下降40mmHg。HDN手术虽然现在处于寒冬阶段，但春天总要到来。国外美敦力公司、波士顿公司已在做样本量大的研究，而且将采用新导管，这些研究出来后将促进RDN技术正面发展。在去年的ESC会议中，我同RDN技术创始人教授有长达40分钟的谈话，他讲RDN技术一定是有用的。我们也做了回顾性研究，对RDN治疗高血压的理论重新做了评价，测定去甲肾上腺素，发现肾组织中以及心肌组织中去甲肾上腺素水平的降低，这都可以看到很明显的治疗效果。如果能用RDN治疗这类病人，对将来顽固性高血压的控制，提高血压达标率、减少心血管事件会起到正向的作用。

主持人：目前国内对于该项手术有没有很好的数据或者大量成功的案列给我们带来希望呢？

殷教授：国内对RDN系列的研究不多。国内RDN在高血压方面的例数不超过500例，我们中心组织的SWAN 研究已在美国的Clinic Trail网站上进行注册研究，单其俊教授也注册了关于房颤的研究，这些初步研究可以看到血压降幅非常明显。这项技术在很多医院都在开展，可能不一定规范，有的医院在尝试去做RDN技术但不一定达到很好的结果。所以怎样去规范RDN技术操作，怎样组织开展相关的临床研究，也是中华医学会面临的迫切的问题。中华医学会霍勇教授和国内的5家器械制造商都在积极组织这方面的研究，基于HTN-3的阴性结果，新的临床试验在方法学上会有一些新的探索，这将有利于得到阳性的试验结果。