仁济专访 | 成都市第二人民医院刘剑雄主任

人物介绍

成都市第二人民医院心内科主任，硕士生导师。成都市民盟医卫副主任委员；四川省青年岗位能手；成都市卫生局学术和技术带头人；成都市有突出贡献专家，获享成都市人民政府特殊津贴；中华医学会四川省心血管专委会委员；成都市心血管专委会委员。擅长冠脉介入、心脏起搏及心电生理、心律失常射频消融治疗及高血压介入治疗。

主持人：近年来，采用经皮导管射频消融去肾交感神经（RDN）治疗难治性高血压已成为学界广泛关注的一个热点，国内对此也有颇多争议。您能跟我们简单介绍一下RDN术吗？

刘主任：RDN手术是除了药物治疗高血压以外，在设备和器械治疗上的一个新的探索。可追溯到上世纪40年代，有外科大夫为了治疗恶性高血压，使用了交感神经切除术，交感神经节切除以后，它所支配的肾脏张力下降，血压也就下降了。当时得到了阳性结果，血压甚至可以下降到接近休克的水平。这也提示去交感神经可降压，但这项技术为什么没在临床上长期使用，主要是因为手术创伤大和不良反应严重，不良反应里包括性功能障碍、消化功能紊乱和ED等等，因此手术的正当性就受到了伦理怀疑，在全球做了2000例去交感神经后以就终止了。随着技术的发展，可以高度选择只破坏交感神经纤维而不破坏交感神经节，从而获得疗效、降低危险、保障安全性。

        自2007年始，全球对去肾交感神经进行了尝试，当中涉及到了SYMPLICITY消融导管等等，其原理都是通过肾动脉内释放超声能量或射频能量达到使肾动脉外膜走行的交感神经传出和传入纤维被离断，然后去观察血压的下降。现在的大量术前术后的数据进行统计分析都显示RDN对顽固性高血压的降压幅度是确切的，但2014年美国公布的SYMPLICITY HTN-3研究结果是阴性的，正是这个阴性结果也让我们再次思考对RDN的机制和认识也许还需要更深入的探讨，但好在安全性结果和其他研究者得到的结果是一致的。HTN-3研究的降压作用可能和安慰剂效应区分不了，但RDN没有导致病人其他的并发症，安全性是好的，所以大家对RDN治疗顽固性高血压还是抱有谨慎乐观的态度。如果完善手术的设备和器械，对交感神经离断的确切性等等，也许会看到降压的阳性结果。

主持人：您认为SYMPLICITY HTN-3研究结果的公布，对该试验结果有哪些主要问题是值得我们思考的？

刘主任：SYMPLICITY HTN-3试验有一定的局限性，局限性包括人种，比如黑人多属于盐敏感高血压，对利尿剂十分敏感，对交感神经兴奋并不是他高血压的主要因素，大量黑人纳入降低了研究的价值。500例患者涉及到的八十几家中心，RDN又是一个刚开始尝试的技术，每一个中心平均才做几例，研究者本身或许都还没掌握这一技术，这也是试验的局限性之一。之前的研究主要纳入的是Ⅱ级高血压患者，而HTN-3纳入的大多数为顽固性高血压患者，即在服用多种降压药血压的情况下血压仍不能达标的患者，如果没有充分的药物治疗，术后结果就很难把药物治疗的疗效从试验结果里剥离出来。所以HTN-3和HTN-2、-1研究公布结果是大相径庭的，两个结论。

        只有不断去弥补研究缺陷，例如增加病例、增加手术的严谨性、增加研究的严谨性，RDN手术可能存在的差异或优势才能显露出来。SYMPLICITY HTN-3试验不具备否认RDN术有效的能力，也给大家提了个醒，不能盲目、大面积去开展这个手术，应该抱有谨慎地态度。未来的发展里面需要谨慎地、有条件、更严格地去做这个手术，而不是作为一个成熟技术去全社会推广。HTN-3的价值更多的是让所有大夫把脑筋的热度降一下，更深入的思考手术本身的价值。

主持人：您对RDN持怎样的态度呢？

刘主任：我是乐观者。我认为RDN技术如果掌控得好，器械设备和术者能够达到预设的要求，以后再很多领域尤其是顽固性高血压领域有自己的一席之地的。

主持人：仁济心脏论坛已经走过了6个念头，您的办会理念是什么？

刘主任：会议本身是一种交流的形式，是对大夫继续教育的很重要的途径，如果临床知识能传播给基层的大夫，将有利于成都乃至四川心血管领域诊疗水平的提高。在会议组织、筹备过程中，实际上也是锻炼团队的过程。会议不仅有学术，也涉及到很多文化，我们鼓励既做一个治病的大夫也做一个传承文化的社会人。如果医学水平和人文水平都提高了，受益的将会是广大患者。