仁济专访 | 第三军医大学新桥医院黄岚教授

中高危房颤（CHADS2评分≥２分）、机械性心脏瓣膜、心源性栓塞，以及近期深静脉血栓栓塞（3-6个月）患者需要长期抗凝以减少死亡、卒中及体循环血栓栓塞事件，为社会医疗减轻负担。

人物简介

博士、教授、主任医师、博士生导师。现任第三军医大学新桥心血管病专科医院副院长，第三军医大学全军心血管病研究所所长、重庆市心血管疾病研究所所长。主要从事冠心病动脉粥样硬化及心律失常防治的工作，擅长心血管介入诊疗技术，是我国及全军心脏病学领域杰出的专家之一，享受国家政府特贴和军队优秀人才岗位一类津贴。为国际心脏研究会委员、美国心脏学院专家委员（FACC）、首批中华医学会心血管病分会专家委员（FCSC）、中华医学会心血管病分会常务委员、中华医学会心血管病分会肺血管组组长、国家心血管病专家委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、重庆市心血管病专委会主任委员、全军心血管病专委会副主任委员等职，发表研究论文269篇，其中SCI收录63篇，为卫生部行业专项课题首席科学家。

主持人：据了解，需长期抗凝的房颤及机械性瓣膜置换术患者中约20-30％合并有缺血性心脏病，这部分患者不良心血管事件风险增高，可能需行经皮冠状动脉介入支架植入治疗（PCI-S），支架又有药物洗脱支架（DES）和金属裸支架(BMS)，那么这两类支架各自的优劣都有哪些，临床上我们如何抉择呢？

黄教授：临床上的病人不是单一的疾病是多种疾病，在治疗过程中有治疗获益的地方，也有治疗不利的地方。比如很多心血管患者包括房颤、瓣膜置换术后、中风、或是下肢静脉血栓形成的肺栓塞的患者合并有冠心病，需要药物治疗，需要做PCI手术就可能放BMS也可能放DES，目前放药物支架多一些。

既有血栓形成，又放了支架后，支架冠脉内恐血栓再形成，就抗栓治疗。抗栓治疗里，房颤的患者已有抗凝治疗，比如口服法华林、低分子肝素，PCI术后要双联抗血小板，比如用氯吡格雷、替格雷洛、阿司匹林，这三种药物抗栓治疗以后会不会在防止血栓的形成同时有出血的风险，目前对这类患者要考虑这几个问题：第一个是血栓栓塞的危险，需要用到CHADS2-VASC评分，若CHADS2-VASC≥2分判定为血栓高危群，疗法较激进。

第二个考虑的是抗栓治疗后会不会出血， 需用HAS-BLED评分评估抗凝+双联抗血小板三联抗栓出血风险，若HAS-BLED>3分容易发生出血。所以在血栓栓塞和出血之间要平衡。

第三个考虑的是病人的个体情况，有没有合并其他的问题，年龄、糖尿病、高血压、既往有无脑卒中、血栓栓塞的病史，这是治疗应该要考虑的，具体怎么做有以下几个方法：

房颤、瓣膜置换术后栓塞、下肢静脉血栓需要必须抗凝的，如果放了BMS需要三联抗栓3~4周，之后单纯抗凝就可以；放了DES则至少需要3个月抗凝治疗，3个月后则一个抗凝+一个抗血小板治疗，1年后仅抗凝治疗。

同时从整他抗凝来说，推荐短期三联抗栓治疗，过渡期以后两联抗栓治疗，长期是一个抗凝治疗。抗凝过程中始终要警惕出血，最常见的仍是消化道出血，三联时可加用质子泵抑制（PPI）或H2受体拮抗剂，即达到了防止血栓栓塞的风险有降低了出血的风险。

总的来说，荟萃分析中三联抗栓使卒中高危患者显著获益，但三联抗栓出血风险较高，强化抗栓方案仅需短期（BMS:1月，DES:3-6月）用于卒中高危人群，三联时可加用PPI或H2受体拮抗剂以减少消化道反应。