仁济专访 | 从HTN3试验结果评估RDN的临床治疗前景

在2015年5月23日结束的四川省中西医结合学会心血管病学术会议暨第六届“仁济心脏论坛”会上，大会有幸邀请到阜外心血管医院蒋雄京教授分享《从HTN3试验结果评估RDN的临床治疗前景》。

西南心血管网有幸独家采访到蒋雄京教授，以下是详细报道：

主持人：2014年1月9日美敦力公司宣布评估经皮导管射频消融去肾交感神经（RDN）治疗难治性高血压的SYMPLICITY-3研究未能达到主要疗效终点。该研究结果的发布，对近年来令人们满怀期待的RDN技术来说，是一个沉重的打击。请蒋教授简单介绍一下SYMPLICITY HTN-3研究的主要研究背景及内容吗？

蒋教授: 高血压治疗临床上面临的一个重要问题就是药物抵抗，顽固性高血压也可以说是药物抵抗性高血压——调整生活方式的基础上，同时使用最佳剂量的3种不同类别的降压药包括利尿剂治疗后，血压仍不能达标。这类患者心血管事件的发生率高，靶器官损伤严重，那么该如何降压。既然生活方式改善和药物治疗上降压行不通，那么想办法通过有创方法把血压降下来。

为什么肾交感神经是难治性高血压治疗的靶点呢？是因为这条神经传出到肾脏，控制水钠排泄，对肾脏有非常重要的调节作用；传入到大脑交感中枢，使全身的血管收缩、心脏泵送量增加，使血压进一步增高。如果把这种上下通路的微循环阻断，可以起到一个比较好的降压作用。这一理论在动物试验和外科大夫进行内科交感神经去除治疗高血压的临床试验上是被证实了的。所以大家觉得去交感神经有可能是一条可行的道路。

在上世纪八十年代以后，这样一项经皮的定向射频消融、微创损伤组织的技术，在心脏的射频消融里面得到了空前的发展。这项技术的理念被用到了肾动脉消融去除上面。通过这样微创的方法而不损伤肾动脉的解剖，从而达到治疗高血压的目的。

这一向理念自提出后，从2007年开始，澳洲带头联合欧洲进行了SYMPLICITY HTN-1、SYMPLICITY HTN-2去交感神经试验，取得了比较好的降压效果。新闻媒体、医学界、医疗器械生产企业及广大高血压患者对这项技术的未来充满期待。美国FAD批准开展SYMPLICITY HTN-3试验，对照组仅接受肾动脉造影检查，治疗组使用美敦力Symplicity消融导管系统进行RDN治疗，要求所有患者维持基线药物6个月。该研究的结果：Symplicity消融导管系统治疗顽固性高血压患者安全，去神经组合和假手术组血压都下降了，但是两者下降没有统计学继续差异，未达到预期的主要临床终点。

这项结果引起巨大反响，阴性结果到底是由于RDN理念无效、特定设备无效、病例入选标准无效还是RDN操作无效导致技术失败？明确这些问题对于未来开展RDN的临床研究至关重要。

第一个是治疗理念的问题。前期的动物试验和外科手术医生做内脏交感神经切除，都证实这一项技术将血压是有效的，也能够降低严重高血压患者的死亡率，所以治疗理念没有问题，那么出问题的是对高血压复杂性认识！

原发性高血压的发生和维持涉及多种机制，针对任何单一机制的药物或技术不可能彻底治愈高血压。因此，高血压的机制是很复杂的，不一定都是由交感神经的兴奋引起的。因此一定要选择肾交感神经过度兴奋的顽固性高血压患者入组才可能有效！去肾交感神经首先要解决的就是入组病人的标准问题。那么如何挑选出肾动脉交感神经过度兴奋的顽固性高血压患者，遗憾的是目前还没有一项可以测量肾交感神经是否过度兴奋的仪器，只能从临床上面去挑选交感神经兴奋的病人，认为两者有密切的连带关系的，进而从理论上去推测肾动脉交感神经过度兴奋。通常认为年纪较轻的、收缩压舒张压（尤其舒张压）高、心率快的病人，是交感神经兴奋性比较高的，也是RDN的对象。

第二个就是仪器的问题。第一代是单级电极，不仅对患者肾动脉解剖要求高，也对术者技术要求也很高。第二代去肾交感神经仪器强调少依赖术者，微创，便于操作，对肾动脉和周围重要脏器损伤少，能损伤大部分肾神经。但这样的仪器还不完善，更需要临床大夫们严格规范去选病人，去做RDN，保证手术的疗效。

主持人：面对难治性高血压患者我们今后该怎么处理呢？

蒋教授：难治性高血压，或者说是药物抵抗性高血压。血压到底难治不难治，首先应对测量的真假进行鉴别，血压本身是真顽固还是假顽固；假顽固性高血压是药物依从性、生活方式引起还是其他特殊病因引起的，如有没有主动脉受损、有没有睡眠呼吸障碍综合征，没有无缘无故特别高的血压，多找原因、改善生活方式和调整药物血压都能够很好的控制。总之，不应对RDN抱有过高的不切实际的期望，药物治疗仍是高血压治疗的基石，不要奢望一劳永逸的摆脱药物治疗。