仁济论坛 | 冠心病患者的全面康复治疗

在刚结束的四川省中西医结合学会心血管病学术会议暨第六届“仁济心脏论坛”上，来自重庆医科大学附属第一医院的罗素新教授带来讲题《冠心病患者的全面康复治疗》，罗教授从现代冠心病治疗的新挑战、运动耐量对冠心病患者的治疗产生全面、有益的影响和多层次干预手段实现全面心脏康复三个方面展开这一讲题，以下是详细内容：

一、 现代冠心病治疗的新挑战

近年来我国PCI手术例数呈逐渐快速上升势头，这说明越来越多的缺血性心脏病（IHD）患者都接受了先进的治疗，这对他们控制病情非常有利。但是现代冠心病治疗面临着新的挑战。

发表在2007年《N  Engl  J  Med》杂志上的COURAGE研究结果显示尽管PCI+最佳药物治疗后1年，仍有34%的患者有心绞痛发作。该研究纳入2287例有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，其中1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。最佳药物治疗：抗血小板治疗+抗缺血治疗(长效美托洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨醇单药或联合)+赖诺普利/缬沙坦+强化降胆固醇治疗。1997年 JAMA杂志刊登了一起随机对照试验，试验入组1829多支冠脉病变患者，随机分入CABG组或PTCA组，随访5年。术后仍有超过30%的患者活动受限，无法回归正常工作。

尽管随着社会的发展，越来越多的患者接受到更先进的治疗，但即使经历了“最佳”治疗，患者仍有许多问题没有得到解决，不论从“病”，还是到“人”，患者希望医院解决更多的问题。

二、 运动耐量助益冠心病治疗

众所周知，运动处方是心脏康复的重要内容，而运动耐量是指导康复训练的重要工具。 比如在2010年欧洲心脏康复和二级预防指南中指出：运动负荷试验中，如果患者在超过5METs的运动强度仍没有症状，则其可以恢复常规的体力活动；否则，患者应从最大运动耐量的50%开始，逐渐增加强度。

所以，完整的IHD防治管理，应尽可能涵盖从“病”到“人”的全面治疗。 除减轻症状、改善预后外，还要让患者具有更好的生活质量、更健康的心理、以及更好的回归的工作、社会中去。运动耐量贯穿IHD治疗的始终，运动耐量的变化与患者的症状、预后、心理健康、生活质量以及回归社会都有关联。

那么，何为运动耐量呢？ 运动耐量是指机体所能达到或承受的最大运动。 最大运动包含两方面的含义：一是运动时长，二是运动强度，运动强度是最常用的运动耐量衡量指标。 运动时长在临床研究中用至ST段压低1mm的时间、至心绞痛发作的时间、总运动时间等指标衡量。 运动强度在平板试验中对应以坡度和速度决定的运动强度，运动强度越大，每公斤体重每分钟消耗的氧气量越大，一般以代谢当量(METs)来衡量。

运动耐量如何测量？ 运动耐量可以通过运动负荷试验测量得出。 当携带气体分析系统时，可以根据峰值耗氧量，除以3.5，计算得出代谢当量。 未携带气体分析系统时，可根据运动的坡度和速度间接估算得出。

很多时候限于设备、条件或患者状态，无法进行运动负荷试验，那么可通过问卷粗略估计患者的METs值。最常用的问卷为退伍军人特定活动问卷，简称VSAQ问卷（图一）。问卷主要评估患者发生疲劳、气短、胸部不适等症状时候的运动，并据此估算患者的运动耐量。 比如，如果患者在进餐、穿衣或伏案工作时就会引发症状，那患者的运动耐量为1METs。如果患者在轻快散步、跳交谊舞、洗车时引发症状，那患者的运动耐量为5METs。

另外，中-重度患者，可通过六分钟步行试验估算METs值。

六分钟步行试验是评估心功能的重要指标，主要用于慢性心衰患者、心肌缺血患者和慢性肺部疾病患者心功能的评价。 六分钟步行距离与运动峰值耗氧量具有良好的相关性，步行距离为150-425米时，其与运动峰值耗氧量的相关性最好。 研究显示：对于中-重度心脏、肺部疾病患者，六分钟步行距离可以精确预测METs值，其公式为： METs=(4.948+0.023*平均六分钟步行距离)/3.5 。

多项临床研究显示，稳定心绞痛患者运动耐量较健康人群显著下降40-60%，应该说是患者比较普遍存在的问题。 20-60岁健康人群，运动耐量平均为10METs，而稳定性心绞痛患者大约5.3METs，心梗后3周患者大约3.7METs，左心功能不全患者仅3.3METs。

运动耐量下降是稳定性心绞痛患者生存质量差的重要原因。随着运动耐量的下降，患者能做的活动或运动越来越少，生活逐渐受限，同时就可能对患者的心理产生影响，导致生活质量全面下降。

运动耐量下降的危害，可能比我们的想象还要深远。医学就是为了患者活得长，并且活得好。运动耐量下降对这两方面都有影响。 Myers J等2002年发表在N Engl J Med的研究显示，运动耐量是稳定性心绞痛患者预后的强预测因子。这项研究分析2812例因急性心脏事件住院的患者，所有患者在治疗后推荐参加心脏康复时进行心肺运动试验，随访评估运动耐量与患者预后之间的关系。 研究结果显示，患者运动耐量越低，累积生存率越低。当运动耐量低于14.9/mlO2/kg/min，也即4.3METs时，患者累积生存率远远低于其他组。

运动耐量对患者的生活质量也会产生影响。 Chii Jeng等在49例心衰患者中展开了一项研究，应用SF36量表评估患者的生活质量，用平板试验评估患者的运动耐量，研究运动耐量对患者生活质量的影响。结果显示，运动耐量大于等于5METs的患者，在生理机能和精力方面显著优于运动耐量小于5METs的患者，两组患者在生活质量的其他方面无显著差异。 该研究表明，运动耐量高的患者，具有更好的生活质量。

三、多层次干预手段实现全面心脏康复

现代心脏康复包含了运动处方、心理处方、健康教育、生活方式干预和药物处方。通过个体化康复程序，提高和维持心血管健康，并达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态。这一点“ＩＨＤ治疗的目标应该是同时最大化生存和实现迅速而完全或几乎完全消除心绞痛的胸痛并恢复患者的正常活动。 ”与现代心脏康复理念不谋而合。

在心血管病患者，运动训练的最重要获益：增加了运动能力、内皮功能增强、坚持预防治疗、缺血预适应、纤溶和降低了心血管危险因素、交感神经张力、炎症发生、血栓形成。

       β受体阻滞剂在冠心病二级预防中的地位是肯定的：提高生存率、预防心源性猝死、预防再梗，改善心肌缺血症状、控制心律失常等等。在应用β受体阻滞剂的早期，由于β受体阻滞剂的负性心率、负性肌力作用，显著降低最大耗氧量、最大工作负荷，并增加自感劳累度。

药物处方——心脏康复获益的基石

荟萃分析显示β受体阻滞剂未显著改善患者生活质量，运动耐量与患者的生活质量密切相关，有关生活质量（QOL）量表评分研究的系统分析（心衰患者、RCT）发现，生活质量有改善的趋势，但无统计学差异。

CCB类药物对运动耐量的影响：不同的CCB对静息心率、以及静息心率血压乘积的影响均不相同；CCB的异质性有关。仅地尔硫卓延长运动时间，

长效硝酸酯治疗增加运动耐量，长效硝酸酯具有10-18小时空窗期，无法提供24小时持续保护。

他汀治疗对运动耐量产生不良影响。他汀类药物可致运动耐量下降，或对运动训练的依从性不佳。